Konsep Dasar Rekam Medis Elektronik Pada Aplikasi SIMRS

Rekam medis (Medical Record) adalah kumpulan data yang memberikan informasi mengenai pasien secara personal maupun kolektif pada suatu fasilitas kesehatan yang di dalamnya terdapat informasi identitas, catatan pemeriksaan kesehatan, obat yang diresepkan, diagnosa penyakit dan informasi penunjang lain yang memungkinkan menjadi pertimbangan dalam melakukan analisis untuk pasien bersangkutan. Secara kolektif data rekam medis tersebut juga dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan, lembaga pemerintah serta manajemen rumah sakit secara internal untuk memutuskan rekomendasi kebijakan di masa yang akan datang.

Konsep rekam medis yang dikemukakan oleh Huffman (1999) pada bukunya yang berjudul Health Information Managment menyatakan bahwa "Rekam medis adalah informasi nyata yang menunjukan kondisi kesehatan pasien sekarang, riwayat penyakit di masa lalu dan catatan pengobatan yang pernah dialami yang didokumentasikan oleh tenaga profesional kesehatan yang secara langsung memberikan pelayanan".

Di Indonesia sendiri, konsep dasar dari rekam medis tersebut dikemukakan salah satunya oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI) pada tahun 2005 yang menyatakan bahwa "Rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis atau fasilitas kesehata kepada pasien".

Berdasarkan kedua definisi tersebut di atas sudah sangat jelas mengenai apa itu rekam medis. Pada kesempatan kali ini kita akan membahas bagaimana penerapan rekam medis tersebut pada sistem terkomputerisasi yang sudah berintegrasi dengan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS). Hal ini tentunya akan sangat membantu sekali bagi pengembang sistem yang ingin melakukan implementasi dari berbagai konsep rekam medis yang ada sekarang pada aplikasi SIMRS yang akan dibuat.

 

Rekam Medis Elektronik

Rekam medis elektronik adalah penerapan prosedur standar pencatatan informasi dasar dari pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan pada media elektronik berbasis data. rekam medis elektronik memanfaatkan teknologi dalam rangka menunjang berbagai pekerjaannya agar lebih efektif dan efisien. Prinsip utama yang sangat penting, yang menjadikan sebuah sistem dapat menerapkan rekam medis elektronik adalah kemudahan akses, keamanan data dan tingkat akurasi yang tinggi.

Rekam medis elektronik biasa, secara definitif sebetulnya berbeda dengan rekam medis yang sudah terintegrasi. Kedua istilah ini merupakan pemahaman yang berbeda, dimana data atau informasi yang disimpan dalam format elektronik belum tentu semuanya dapat divisualisasikan dalam bentuk digital dan diproses oleh sistem. Semua informasi yang membutuhkan alat yang dipengaruhi oleh prinsip elektronika (media elektronik) maka informasi tersebut adalah informasi elektronik. Suatu data elektronik yang belum melalui proses digitalisasi misalnya rekaman suara dalam bentuk pita kaset, file image yang belum terkompresi dalam format text dan informasi lain yang tidak bisa dipergunakan untuk kepentingan analisa pada sistem merupakan data yang belum terintegrasi. Oleh sebab itu rekam medis elektronik hanya bisa efektif apabila ada pengembangan dalam hal teknologi informasi sebagai penunjangnnya.

Hingga saat ini, rekam medis elektronik baik secara regulasi ataupun prosedural belum dapat diterapkan sepenuhnya. Hal ini berkaitan erat dengan kondisi infrasruktur sistem yang belum banyak dikembangkan dan aspek pembiayaan yang sangat mahal. Untuk dapat menunjang semua aktivitas rekam medis yang berbasis kertas sebelumnya, menjadi berbasis elektronik membutuhkan pemerataan infrastruktur, kekuatan finansial dan peningkatan kualitas tenaga perekam medis itu sendiri.

Berdasarkan penjelasan tersebut maka penerapan rekam medis elektronik menghadapi banyak sekali kendala yang tentunya sebanding dengan potensi yang dimilikinya. Rekam medis elektronik berpotensi meningkatkan kualitas pelayanan dan kualitas data informasi sehingga memberi surplus keuantungan yang menjanjikan bagi manajemen rumah sakit. Secara spesifik, rekam medis elektronik tidak hanya mampu memberikan keuntungan secara intangible namun juga memberikan keuntungan nyata (tangible) berupa kemudahan dalam pengambilan keputusan, efisienasi sumber daya manusia, optimalisasi proses operasional, efisiensi pembiayaan dan memberikan ruang lebih luas untuk penyimpanan data dalam jangka waktu yang sangat panjang.

 

Langkah Awal Perancangan Sistem Rekam Medis Elektronik

Berdasarkan jurnal ilmiah The design of electronic medical records for patients of continuous care yang ditulis oleh Xiaolan He, dkk (2021) pada Journal of Infection and Public Health menyatakan bahwa fungsi utama dari sistem rekam medis elektronik meliputi fungsi penciptaan data rekam medis, fungsi data dasar, fungsi pemeliharaan, fungsi penulisan dan pencatatan rekam medis, fungsi pencatatan aktivitas, fungsi pengaturan sistem, dan fungsi pengolahan data rekam medis.

Berdasarkan pendapat tersebut kita bisa memberikan sedikit modifikasi, disesuaikan dengan kondisi dan karakteristik alur kerja di fasilitas kesehatan yang akan dilakukan implementasi rekam medis elektronik tersebut. Kita asumsikan bahwa perancangan ini berlaku untuk integrasi dengan SIMRS. Berikut ini proses utama komponen subsistem rekam medis elektronik terintegrasi:

• Proses autentikasi pengguna (user) pada aplikasi rekam medis oleh pihak admin aplikasi atau pejabat yang berwenang, memberikan hak dan kewajiban kepada petugas rekam medis untuk mempergunakan sistem sesuai dengan prosedur. Pada proses ini dapat juga disertai dengan pernyataan legalitas dalam bentuk surat pernyataan ataupun perjanjian kontrak secara profesional dengan petugas rekam medis.
• Proses permulaan atau generalisasi kode rekam medis sebagai standar yang tidak bisa dimanipulasi. Penciptaan nomor rekam medis yang bersifat baku untuk menghindarkan dari terjadinya duplikasi, data yang tertukar, atau kekeliruan pada saat memberikan pelayanan kesehatan.
  
• Proses pendataan identitas, tujuan kedatangan pasien atau proses pasien masuk yang dibagi menjadi 2 (dua) tujuan utama yaitu pasien rawat inap dan pasien rawat jalan. Pada proses ini perlu diperhatikan juga mengenai validasi data yang ketat untuk menghindari terjadinya kesalahan pencatatan seperti duplikasi data, kesalahan penulisan istilah.
• Pembuatan data dasar yang meliputi ketersediaan referensi nama-nama dokter, kategori jenis poliklinik, informasi fasilitas ruang rawat, ketersediaan fasilitas sarana alat penunjang medis, referensi diagnosa ICD, referensi status kepesertaan dalam asuransi kesehatan  dan referensi lain yang juga bisa bersumber dari pihak eksternal rumah sakit.
• Proses pencatatan kondisi kesehatan pasien, pencatatan history pengobatan, informasi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan, informasi durasi waktu pemberian pelayanan dan pencatatan lainnya yang memungkinkan membantu dalam proses analisis di masa depan.

Rekam Medis Elektronik Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

Rekam medis elektronik berbasis aplikasi dapat diintegrasikan dengan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) guna mempermudah koordinasi data dan mempercepat proses komunikasi antar bagian. Dalam proses ini, sistem yang dikembangkan harus tetap menjaga aspek kerahasiaan, keamanan dan kemudahan akses data informasi tersebut. Beberapa pengembang aplikasi biasanya menempatkan rekam medis sebagai satu subsistem atau modul terpisah yang suatu waktu dapat dilepas atau di satukan kembali. Hal ini tidak menyalahi aturan namun tentunya sangat tidak efektif apabila diterapkan pada sistem yang dikembangkan secara mandiri.

Penjelasan lebih lengkap mengenai sistem informasi manajemen rumah sakit sudah dibahas pada posting sebelumnya yang berjudul konsep dasar dan pengertian sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) atau bisa kunjungi tautan berikut ini https://bit.ly/39AwVG5. Berdasarkan penjelasan tersebut sudah jelas menyatakan bahwa rekam medis elektronik beserta komponen utama di dalamnya merupakan bagian dari sistem itu sendiri agar dapat berfungsi dengan optimal. Integrasi itu sendiri merupakan penyatuan informasi baik yang dikelola terpisah atau bisa juga dilakukan pengelolaan bersama.

Berikut ini adalah bentuk implementasi pada proses integrasi antara rekam medis elektronik dengan sistem informasi manajmen rumah sakit (SIMRS):

1. Fitur pembacaan nomor NIK dan kartu peserta BPJS sekaligus dengan proses validasi status kepesertaan, validasi ketersediaan data pada kunjungan sebelumnya, catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi) dan informasi biaya pengobatan dengan bagian keuangan.
2. Fitur pelaporan indikator pelayanan berdasarkan periode waktu yang sekaligus disajikan bersebrangan (cross filter) dengan data jenis pelayanan yang diterima, metode pembayaran yang digunakan, pembiayaan, pemeriksaan penunjang dan penggunaan kamar inap.
3. Fitur assembling antara data rekam medis pasien secara personal atau secara kolektual dengan data diagnosa internal sehingga menghasilkan gambaran kecendrungan jenis penyakit yang diderita pada periode waktu tertentu. Pada fitur ini bisa juga dimanfaatkan untuk melakukan kontrol terhadap kesesuaian antara diagnosa penyakit dengan terapi yang diberikan oleh dokter.
   

Penutup

Dalam rangka meningkatkan efektifitas dan efisiensi pendataan rekam medis pasien untuk fasilitas kesehatan maka dibutuhkan integrasi antara komponen rekam medis elektronik dengan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS). Hal tersebut bertujuan untuk mempermudah manajemen dalam mengkoordinasikan data dan informasi yang ada menjadi proses yang lebih singkat tanpa perlu perulangan. Implementasi rekam medis elektronik bisa dilakukan pada aspek pendataan pasien pada saat pertama kali datang hingga aspek analisa yang menghasilkan informasin lanjutan secara kolektif untuk manajemen rumah sakit.

Sumber Pustaka:

• Huffman. 1999. Health Information Managment. Phisician Record Company Berwin Lilianis. USA
• Depkes RI Dirjen Pelayanan Medik. 2005. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 1. Jakarta: Departemen Kesehatan. RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
• Xiaolan He, Lei Cai, Shiju Huang, Xiaoju Ma, Xueling Zhou. 2021. The design of electronic medical records for patients of continuous care. Volume 14 Issue 1 . Journal of Infection and Public Health